A dor no peito é um dos motivos mais comum que levam os pacientes a procurar um cardiologista. Para se ter uma ideia, esse sintoma leva cerca de 6,5 milhões de pessoas a um serviço de emergência anualmente nos Estados Unidos. A dor no peito é um desafio diagnóstico, tanto no departamento de emergência, quanto no consultório médico – existem dezenas de causas que podem gerar esse sintoma, de forma que é necessária uma avaliação clínica completa para distinguir causas graves ou causas benignas para o quadro.
A Dra. Maíra é cardiologista, com ampla experiência na avaliação de dor no peito.
Avaliação de dor no peito no serviço de emergência
O termo “dor no peito” é um termo usado na prática clínica para descrever as muitas sensações desagradáveis na parte anterior no tórax. Mas muitas vezes os pacientes não manifestam o sintoma como dor – eles podem relatar sensação de aperto, pressão, peso, desconforto ou queimação, podendo acometer desde a mandíbula até a região superior do abdome (também chamada de epigástrio), abrangendo ombros, braços, pescoço e todo o tórax.
A dor no peito deve ser considerada aguda quando é de início recente ou envolve uma mudança no padrão, intensidade ou duração em comparação com episódios anteriores em um paciente com sintomas recorrentes. A dor no peito deve ser considerada estável ou crônica quando os sintomas acontecem há muitas semanas, associados a precipitantes consistentes, como esforço ou estresse emocional, sem piora ou alteração recente no padrão de dor.
Um paciente que inicia com o sintoma de dor no peito aguda, ou com mudança no padrão de uma dor torácica crônica, deve procurar um serviço de emergência, para avaliação imediata do quadro. Importante observar que não há uma correlação clara entre a intensidade do sintoma e a gravidade do quadro – ou seja, mesmo que a dor não seja forte, ela pode sinalizar a ocorrência de doenças graves, devendo sempre, então, ser avaliada.
Quando recebemos um paciente com queixa de dor no peito no serviço de emergência, nossa prioridade é identificar e tratar rapidamente condições que geram risco de vida para aquela pessoa. Entre as causas potencialmente fatais de dor no peito estão:
- Síndrome coronariana aguda
- Dissecção aórtica
- Embolia pulmonar
- Ruptura esofágica
- Pneumotórax hipertensivo
Embora a maioria dos pacientes não tenha uma causa grave para a dor no peito, a avaliação de todos os pacientes deve se concentrar na identificação precoce ou exclusão desses quadros que geram risco de vida.
Descartadas causas potencialmente fatais de dor torácica, nosso objetivo é determinar a melhor terapia e o seguimento médico para aqueles pacientes com doenças menos críticas.
Para identificarmos a causa da dor no peito, o primeiro passo é realizar um eletrocardiograma do paciente – esse exame vai ajudar a identificar alterações que sinalizam uma causa cardíaca grave. O eletrocardiograma é um exame amplamente disponível e de baixo custo, que deve ser realizado em todos os pacientes que se apresentem num serviço de emergência com dor no peito.
Em seguida, é necessário obter do paciente uma história abrangente que capture todas as características do sintoma. Para isso, o cardiologista vai fazer diversas perguntas, entre elas:
- Natureza: entender se a dor se manifesta como um aperto ou pressão, queimação, fincadas ou pontadas.
- Tempo: questionar quando o sintoma se iniciou e quanto tempo ele durou.
- Localização: identificar qual região do corpo a dor acomete, e se ocorre irradiação – ou seja, se a dor começa em uma parte do corpo e caminha para outra região.
- Fatores precipitantes: indagar sobre fatores que desencadeiam ou pioram a dor, como esforço físico, palpação, respiração, alimentação, movimentação do tórax.
- Fatores de alívio: indagar se existem fatores que reduzem a dor, como uso de algum medicamento, repouso ou posição antálgica (alguma posição do corpo que faz aliviar a dor, como ficar deitado de lado ou assentado).
- Sintomas associados: identificar sintomas que ocorrem junto com a dor no peito, como fata de ar, palpitação, náusea ou vômitos, sudorese, tonteira, febre, tosse.
Após colher esse histórico do paciente, o cardiologista vai realizar um exame físico detalhado, procurando sinais de alguma condição clínica que pode estar causando o sintoma – vai procurar alteração na ausculta cardíaca e respiratória, vai aferir os dados vitais do paciente (como pressão arterial, saturação de oxigênio e frequência cardíaca e respiratória), avaliar as extremidades palpando os pulsos e procurando edemas, avaliar o status neurológico (se o paciente está alerta e orientado, ou está sonolento e confuso).
A partir disso, um cardiologista experiente já vai ter uma forte suspeita da causa da dor. Vai então determinar se é necessário solicitar algum exame complementar para confirmar suas hipóteses. Entre os exames possíveis, ele pode solicitar biomarcadores cardíacos (exames de sangue que identificam lesão em células do coração, especialmente a troponina), radiografia de tórax, angiotomografia de tórax, ecocardiograma, cateterismo cardíaco, entre outros.
Então, o cardiologista pode lançar mão de escores para ajudar a estratificar o risco da dor torácica ser de origem cardíaca e de estar associada a maior risco de morte ou complicações cardiovasculares. Entre esses escores consideram fatores como a idade do paciente, as características da dor, os fatores de risco para doenças cardiovasculares, além de alterações alterações ao exame físico e aos exames complementares, como no eletrocardiograma e na troponina. Os escores mais comumente utilizados incluem o HEART, GRACE e TIMI.
Uma vez identificada a causa da dor, o cardiologista vai iniciar o tratamento para o quadro – o que pode requerer um tratamento rápido na emergência, com necessidade de internação hospitalar para quadros mais graves, ou a alta hospitalar com prescrição de medicamentos orais, solicitação de exames ambulatoriais e encaminhamento para consultório médico para acompanhamento posterior de quadros menos graves.
Avaliação da dor no peito no consultório médico
A abordagem médica para dor torácica difere significativamente entre os ambientes ambulatoriais (consultório médico) e os serviços de emergência. Enquanto o ambiente de emergência foca na triagem e tratamento imediato de condições críticas, o ambiente ambulatorial permite uma avaliação mais detalhada e planejada, com foco na estratificação de risco e no manejo de condições menos urgentes.
Após a avaliação inicial, o próximo passo é determinar se mais testes diagnósticos são necessários para estabelecer um diagnóstico. Em alguns casos, há claramente um risco mínimo de uma condição médica séria, embora, em outros, a incerteza possa permanecer. Então, a realização de exames complementares deve ser guiada pela apresentação clínica do paciente, probabilidade pré-teste de doença coronariana (probabilidade daquele paciente apresentar obstrução nas coronárias, considerando idade, sexo e fatores de risco cardiovasculares) e disponibilidade dos recursos diagnósticos. Ou seja, nem sempre é necessário realizar diversos exames para em pacientes em que a causa da dor já está identificada apenas com a história clínica e com o exame físico.
Além do eletrocardiograma, existem outros exames que podem ser solicitados para melhor avaliação cardiovascular, entre eles: radiografia ou tomografia de tórax, teste ergométrico, ecocardiograma, angiotomografia de coronárias, cintilografia e ressonância cardíaca. A integração dos achados clínicos com os resultados dos exames é fundamental para a tomada de decisão clínica eficaz.
Quais são as possíveis causas de dor no peito?
Embora existam várias causas de dor no peito que oferecem risco de vida, na maior parte das vezes esse sintoma reflete uma condição mais benigna. Entre essas causas, existem etiologias cardíacas e não cardíacas. Veja só, de todos os pacientes que procuram um atendimento de urgência por dor torácica, apenas cerca de 5% são diagnosticados com síndrome coronariana aguda, enquanto mais da metade deles vai acabar tendo uma causa não cardíaca identificada.
- Cardíacas: Síndrome coronariana aguda, dissecção aórtica, pericardite e miocardite agudas
- Respiratórias: Embolia pulmonar, pneumotórax, pneumonia e asma são causas importantes de dor torácica de origem respiratória.
- Gastrointestinais: Doenças como a doença do refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico, úlcera péptica, ruptura esofágica e colecistite podem se manifestar com dor torácica.
- Musculoesqueléticas: Costocondrite, trauma na parede torácica, fratura de costela e espasmo muscular são causas comuns de dor torácica de origem musculoesquelética.
- Psicológicas: Transtornos de ansiedade, ataques de pânico e somatização podem apresentar dor torácica como sintoma.
Vamos entender um pouco mais sobre cada uma dessas causas?
Síndrome coronariana aguda
A síndrome coronariana aguda abrange o infarto agudo do miocárdio (conhecido popularmente com ataque cardíaco) e a angina instável. Essas condições apresentam uma patologia subjacente em comum – ocorre a presença de placa aterosclerótica nas artérias coronárias (vasos que irrigam e levam oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco ou miocárdio), que pode se romper e formar um trombo (uma massa formada pelo aglomerado de plaquetas, fibrina, gordura), que vai obstruir total ou parcialmente o fluxo sanguíneo naquele vaso, levando a isquemia miocárdica – uma disfunção do miocárdio devido um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio pelas células cardíacas.
De forma simplificada, a diferença nas duas condições é a sua extensão, pois no infarto agudo do miocárdio a obstrução ao fluxo sanguíneo é total ou subtotal, e na angina instável a obstrução é parcial.
A dor anginosa, característica da isquemia miocárdica, apresenta-se tipicamente como um desconforto retroesternal que pode ser descrito como pressão, aperto, peso ou queimação. Pode irradiar para o pescoço, mandíbula, ombros, braços (mais frequentemente o esquerdo), costas ou epigástrio. Os sintomas pioram diante de esforço físico e estresse emocional, e aliviam pelo repouso ou pelo uso de nitratos. Sua intensidade é variável, e tende a aumentar gradualmente em intensidade ao longo de alguns minutos. Pode vir acompanhada de sintomas como dispneia, palpitações, sudorese, tontura, síncope, náusea ou vômito.
Em pacientes com diabetes, mulheres e idosos, a apresentação pode ser atípica, com sintomas como dor abdominal, sensação de indigestão, falta de ar. A presença de características como piora da dor à palpação ou a respiração reduzem significativamente a probabilidade de SCA.
O diagnóstico é feito através do eletrocardiograma (que pode estar alterado ou não), a alteração nos biomarcadores cardíacos e a confirmação da presença da obstrução das coronárias por meio do cateterismo cardíaco. O tratamento da SCA envolve uso de medicamentos que vão limitar o aumento ou dissolver o trombo, além de medidas invasivas, como o implante de um stent nas coronárias para abrir o fluxo sanguíneo ou a cirurgia de revascularização miocárdica (antigamente conhecida como ponte safena).
Dissecção Aórtica
A dissecção aórtica ocorre quando há uma ruptura em uma das camadas da parede da aorta, a maior artéria do nosso corpo, permitindo que o sangue penetre entre suas paredes e criando um falso trajeto ou falso lúmen para o sangue passar, que corre paralelo ao verdadeiro lúmen da aorta. A dissecção pode se propagar ao longo da aorta, e pode levar a complicações graves, como regurgitação aórtica aguda, isquemia miocárdica, tamponamento cardíaco, acidente vascular cerebral ou síndromes de mal perfusão. Fatores de risco incluem hipertensão, dislipidemia, tabagismo e distúrbios genéticos do tecido conjuntivo ou alterações congênitas na valva aórtica.
A dor associada à dissecção aórtica é tipicamente descrita como de início súbito, intensa e com características de “rasgamento” ou “dilacerante”. Essa dor é frequentemente localizada no tórax anterior ou nas costas, podendo irradiar para o abdômen ou para os ombros. A dor é geralmente máxima no início. Pode ser acompanhada por sinais de comprometimento hemodinâmico, como hipertensão ou hipotensão, e pode estar associada a déficits de pulso ou diferenças de pressão arterial entre os membros.
O diagnóstico pode ser confirmado por exames de imagem, como a angiotomografia de aorta. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais, dado o alto risco de mortalidade desse quadro. O tratamento envolve o controle da dor, controle pressórico, controle da frequência cardíaca e, em alguns casos, intervenção cirúrgica urgente.
Pericardite
A pericardite é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. A pericardite aguda é frequentemente idiopática (sem causa identificada) ou viral (geralmente após um quadro de gripe ou de gastroenterite), mas também pode ocorrer após cirurgias cardíacas, ou pode ser secundária a doenças autoimunes, à tuberculose, à alguns tipos de câncer, à radioterapia torácica, e ao uso de alguns medicamentos.
Os sintomas clássicos da pericardite incluem dor torácica aguda e pleurítica, que piora quando o paciente está deitado e melhora ao sentar-se ou inclinar-se para frente. Ao exame físico, o cardiologista pode auscultar um atrito pericárdico, que é um ruído identificado na ausculta cardíaca. O eletrocardiograma pode apresentar alterações agudas. O ecocardiograma pode mostrar espessamento do pericárdio ou presença de derrame pericárdico.
O tratamento da pericardite vai envolver tratar a causa de base (no caso de etiologias como doenças autoimunes, tuberculose ou câncer) ou, em casos de pericardite idiopática ou viral, envolver o uso de anti-inflamatórios não esteroides e colchicina para aliviar os sintomas e reduzir o risco de recorrência. Em casos de pericardite recorrente ou refratária, o uso de corticosteroide pode ser considerado.
Embolia Pulmonar
A dor torácica de origem respiratória, frequentemente descrita como dor pleurítica, é caracterizada por uma dor aguda, intensa e em pontada, que se intensifica com a inspiração profunda, tosse ou movimento torácico. As causas comuns de dor torácica respiratória incluem embolia pulmonar, pneumonia, pneumotórax e pleurite 9inflamação da pleura, membrana que envolve o pulmão).
A embolia pulmonar (EP) é uma causa séria e comum de dor pleurítica. A EP causada pela oclusão do fluxo sanguíneo em uma artéria pulmonar, geralmente causada por um trombo que se desloca de uma veia dos membros inferiores. Os fatores de risco incluem uso de hormônios, câncer, cirurgias e internações recentes, imobilização prolongada. A apresentação clínica da EP pode variar amplamente, desde sintomas leves como dor torácica e falta de ar, até colapso hemodinâmico e insuficiência respiratória.
O diagnóstico pode ser suspeitado por alterações no eletrocardiograma e alteração no exame laboratorial dímero D, e pode ser confirmado pela angiotomografia arterial de tórax ou a cintilografia pulmonar. O tratamento envolve o uso de anticoalgulantes injetáveis e/ou orais e, em casos mais graves, trombólise e trombectomia.
Pneumotórax
O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural (espaço entre as duas camadas da pleura, membrana que envolve o pulmão), o que resulta no colapso parcial ou completo do pulmão. Pode ocorrer de forma espontânea (que pode ser secundário a doenças do parênquima pulmonar ou pode ser primário, sem causa aparente, sendo mais comum em indivíduos jovens e saudáveis), após um trauma torácico (como uma fratura de costelas ou uma perfuração na região do tórax) ou iatrogênico, (relacionado a algum procedimento, como biópsias pulmonares, ventilação mecânica ou inserção de cateteres vasculares).
O pneumotórax pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo, uma condição crítica onde o ar acumulado na cavidade pleural cria uma pressão positiva que compromete a função cardiovascular e respiratória, exigindo intervenção imediata.
Os sintomas típicos incluem dor torácica súbita pleurítica e dispneia (ou falta de ar). O diagnóstico é geralmente confirmado por radiografia de tórax ou tomografia computadorizada. O tratamento depende do tamanho e da gravidade do quadro, variando desde a observação em casos pequenos e assintomáticos, até a inserção de drenos torácicos em casos mais graves.
Pneumonia
A pneumonia é uma infecção pulmonar por um agente como vírus, bactéria ou fungo. Os sintomas de pneumonia podem variar de leves a graves e incluem tosse, febre, dispneia ou falta de ar, dor torácica pleurítica, produção de escarro purulento ou com sangue. Em alguns casos mais graves, pode levar a insuficiência respiratória, hipotensão, alteração do estado mental. Uma pneumonia pode se complicar com a presença de derrame pleural, empiema e abscesso pulmonar. O diagnóstico envolve a detecção de uma imagem pulmonar sugestiva em uma radiografia ou tomografia do tórax.
O tratamento envolve suporte clínico, como fornecimento de oxigênio e hidratação venosa quando indicados, além do tratamento antimicrobiano direcionado aos principais patógenos causadores.
Espasmo Esofágico:
Entre os pacientes ambulatoriais que apresentam dor no peito, aproximadamente 10% a 20% têm uma causa gastrointestinal.
O espasmo esofágico é um distúrbio de motilidade esofágica que se manifesta clinicamente com dor torácica e/ou disfagia – alteração na deglutição ou dificuldade em engolir alimentos. A dor torácica é localizada em região retroesternal (localizada atrás do osso esterno, que se situa no centro do tórax) e pode ser intensa, com duração de minutos a horas, precipitada por estresse, pela deglutição ou ingestão de alimentos, e aliviada pelo uso de nitratos ou bloqueadores de canais de cálcio. Essas características muitas vezes se assemelham a uma dor de origem cardíaca, podendo tornar difícil a sua diferenciação. O diagnóstico é feito principalmente por manometria esofágica.
O tratamento envolve terapias farmacológicas, como o uso de relaxantes musculares, nitratos e antidepressivos, e terapias Endoscópicas e cirúrgicas, como uso de toxina botulínica no esôfago distal e dilatação esofágica
Doença do Refluxo Gastroesofágico
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Os sintomas típicos incluem pirose (sensação de queimação retroesternal que se eleva do epigástrio em direção ao pescoço) e regurgitação (retorno do conteúdo gástrico em direção à boca, frequentemente com gosto ácido ou amargo). Pode se manifestar também de forma atípica, com tosse crônica e rouquidão. O diagnóstico envolve a realização de exames como endoscopia digestiva alta e a resposta a um tratamento de prova, com inibidores da bomba de prótons.
O tratamento envolve modificação do estilo de vida (perda de peso, cessação de tabagismo, evitar alimentos e bebidas que desencadeiam sintomas, elevar a cabeceira da cama) associado a medicamentos com inibidores da bomba de prótons e, em alguns casos, intervenções cirúrgicas e endoscópicas.
Ruptura de Esôfago
A ruptura esofágica envolve a perfuração da parede do esôfago, resultando em contaminação do mediastino e potencial sepse. Os sintomas incluem dor torácica aguda e muitas vezes intensa, dispneia, vômitos, febre, hipotensão. Pode ser causada esofágica incluem perfurações iatrogênicas durante procedimentos endoscópicos, ingestão de materiais cáusticos ou corpos estranhos, ou de forma espontânea após vômitos intensos. O diagnóstico é feito por uma esofagografia ou por uma tomografia. O tratamento envolve estabilizar o paciente com hidratação venosa, uso de antibióticos, suporte nutricional, e realizar o reparo da perfuração, de forma cirúrgica ou endoscópica.
Úlcera Péptica
A doença ulcerosa péptica é uma condição comum que afeta o estômago e a primeira parte do intestino delgado. Os principais sintomas incluem dor epigástrica, que pode ser aliviada pela ingestão de alimentos ou antiácidos, perda de apetite, perda de peso e sangramento gastrointestinal. As principais causas envolvem infecção por Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroides. O diagnóstico é realizado por meio de uma endoscopia digestiva alta. O tratamento requer a erradicação do H. pylori, se presente, e o uso de inibidores da bomba de prótons (IBPs) para suprimir a secreção ácida e promover a cicatrização da úlcera.
Colecistite
A colecistite é uma inflamação aguda da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico por cálculos biliares. Os sintomas incluem dor aguda no quadrante superior direito do abdome, frequentemente irradiando para o ombro direito ou região escapular, febre e náuseas. A dor pode ser exacerbada pela ingestão de alimentos gordurosos. O diagnóstico é geralmente feito por ultrassonografia abdominal ou por colangiorressonância. O tratamento na maior parte das vezes é cirúrgico, com a retirada da vesícula biliar.
Costocondrite e Outras Dores de Origem Osteomuscular
Costocondrite é uma condição inflamatória das junções entre as cartilagens das costelas e do esterno. Os sintomas principais incluem dor torácica que é tipicamente localizada e reproduzida pela palpação das articulações afetadas. A dor é geralmente descrita como aguda e pode ser exacerbada por movimentos ou palpação.
A causa pode não ser identificada, ou pode ser associada com trauma físico, esforço repetitivo e infecções. O diagnóstico de costocondrite é primariamente clínico, baseado na história do paciente e no exame físico que revela dor reprodutível à palpação sobre as cartilagens costais. O tratamento da costocondrite envolve o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios.
A dor torácica musculoesquelética também pode ser associada a condições como fibromialgia, doenças inflamatórias articulares ou síndromes regionais. A suspeita deve ser considerada em pacientes com dor reprodutível à palpação, especialmente na ausência de sinais de condições cardíacas ou respiratórias graves.
Causas Psicogênicas
A dor torácica de origem psicológica está associada a níveis elevados de ansiedade, depressão, transtornos de pânico e somatização. A dor torácica de origem psicológica é frequentemente descrita como opressiva ou em pontada, e pode ser central ou localizada no lado esquerdo do tórax. Sintomas associados incluem dispneia, tontura, palpitações e formigamento, além de sintomas mentais como cansaço, sensação de ansiedade e tensão. Esses pacientes podem também exibir uma amplificação somática, onde percebem e relatam sintomas físicos de forma mais intensa do que o observado em condições cardíacas.
Tende a acometer principalmente pacientes jovens e do sexo feminino. Pode ser persistente e se tornar incapacitante, afetando a capacidade de trabalho e a qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico é clínico, realizado com a exclusão de outras etiologias para o quadro. O tratamento envolve psicoterapia e uso de medicações antidepressivas e ansiolíticas.
Podemos perceber que a avaliação de dor no peito é algo complexo, que exige grande experiência, para permitir o diagnóstico e tratamento correto de suas causas, evitando perder tempo e realizar exames desnecessários.
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